يرقان يا زردي
زردي Icterus
زردي يا يرقان، تغيير رنگ بافتهاي بدن به رنگ زرد و ناشي از رسوب بيليروبين ميباشد. اين در صورتي است كه هيپربيليروبينمي سرم وجود داشته باشد و نشانه بيماري كبد يا با شيوع كمتر اختلال هموليتيك ميباشد. بهترين روش براي شناسايي افزايش خفيف بيليروبين سرم معاينه اسكلرا (صلبيه) ميباشد كه به علت محتواي بالاي الاستين ميل تركيبي خاصي براي بيليروبين دارد وجود زردي اسكلرا نشاندهنده غلظت سرمي بيليروبين حداقل3mg/dl ميباشد. به تدريج با افزايش سطح سرمي بيليروبين پوست افراد روشن، در نهايت به رنگ زرد در ميآيد.
شاخص حساس ديگر براي افزايش سطح بيليروبين سرم، تيره شدن رنگ ادرار است كه به علت دفع كليوي بيليروبين كونژوگه رخ ميدهد و نشان دهنده وجود بيماري كبد است. افزايش سطح بيليروبين سرم هنگامي رخ ميدهد كه عدم تعادل بين توليد و پاكسازي بيليروبين وجود داشته باشد.
توليد و متابوليسم بيلي روبين
بيليروبين يك رنگدانه تتراپيرولي و حاصل تخريب هم ميباشد. تقريباً 80-70% بيليروبين توليدي روزانه از تخريب هموگلوبين گلبولهاي قرمز پير و فرسوده به وجود ميآيد. مابقي آن از تخريب پيش از موعد ارتيروئيدها در مغز استخوان و تخريب هموپروتئينهاي مانند ميوگلوبين و سيتوكرومها توليد ميشود. توليد بيليروبين در سلولهاي رتيكولواندوتليال، عمدتا ًدر طحال و كبد رخ ميدهد. اين بيليروبين تقريباً در آب نامحلول است. براي انتقال در خون بيليروبين بايد بيليروبين در آب حل شود. اين امر با اتصال قابل برگشت به آلبومين صورت ميگيرد. بيليروبين غیركونژوگه متصل به آلبومين به كبد منتقل ميشود و در آنجا توسط هپاتوسيتها برداشت ميشود. در شبكه اندوپلاسميك، بيليروبين با كونژوگاسيون به اسيد گلوكورونيك متصل ميشود واكنش كونژوگاسيون بيليروبين با اسيد گلوكورونيك به وسيله آنزيم بيليروبين اوريدين _ دي فسفات گلوكورونوزيل ترانسفراز (UDPGI) كاتاليز ميشود سپس بيليروبين كونژوگه آب دوست به صفراي موجود در كاناليكولهاي صفراوي منتقل ميشود.
بيليروبين كونژوگه ترشح شده به صفرا به دوازدهه منتقل ميشود و بدون تغيير از قسمت ابتدايي روده باريك عبور ميكند. هنگامي كه به ایلئوم ترمينال وكولون ميرسد بوسيله آنزيمهاي باكتريال به بيليروبين غيركونژوگه هيدروليز ميشود بيليروبين غيركونژوگه به وسيله باكتريهاي طبيعي روده احيا ميشود و اوروبيلنيوژن به وجود ميآيد. بيشتر آن از طريق مدفوع دفع ميشود 20-10% اوربيلينوژن جذب ميشود وارد خون وريد پورت شده و بوسيله كبد دوباره به صفرا ترشح ميشود.
اندازه گيري بيلي روبين سرم
اصطلاحات بيلي روبين مستقيم و غير مستقيم، بر اساس واكنش مرجع واندنبرگ وضع شدهاند. جزء مستقيم با ماده زمينهاي واكنش ميدهد. جزء مستقيم بطور تقريبي مقدار بيليروبين كونژوگه سرم را نشان ميدهد. مقدار بيليروبين تام سرم، مقداري است كه پس از اضافه كردن الكل واكنش ميكند. جزء غير مستقيم تفاوت ميان مقدار تام و بيليروبين مستقيم ميباشد و بطور تخميني مقدار بيليروبين غيركونژوگه را نشان ميدهد.
غلظت طبيعي بيليروبين سرم با واكنش واندنبرگ، معمولاً كمتر از 1mg/dlميباشد. تا 30% آن ميتواند از نوع مستقيم (كونژوگه) باشد. هيپر بيليروبيني مستقيم وقتي است كه جزء مستقيم بيش از 15% باشد و هيپربيليروبيني غيرمستقيم وقتي است كه جزء مستقيم كمتر از 15% باشد.
رويكرد به بيمار
الف- هيپر بيلي روبيني غير كونژوگه: شامل 3 دسته است:
1- افزايش توليد بيلي روبين
2- كاهش جذب هپاتوسلولار بيليروبين غيركونژوگه
3- كاهش كونژوگاسيون بيليروبين
در تمام اين حالات عملكرد هپاتوسيتها و تستهاي بيوشيميايي كبد نرمال هستند.
1 ) افزايش توليد بيليروبين
- هموليز
- ارتيروپوئز غيرموثر
- جذب هماتوم
زردي ميتواند در هموليز اكتسابي يا ارثي، آنمي مگالوبلاستيك، آنمي فقر آهن، آنمي سيدروبلاستيك و پليسيتمي ورا ديده شود. در اين اختلالات بيليروبين از 4-5mg/dl بالاتر نميرود. زردي ميتواند در ترانسفوزيون خون به مقادير زياد بدليل كاهش عمر RBCهاي تزريق شده ديده شود.
2) كاهش جذب بيليروبين
ريفامپين ميتواند جذب بيليروبين توسط هپاتوستيها را مهار كرده و ايجاد زردي ميكند. در سندرم ژيلبرت نيز اختلال در جذب بيليروبين وجود دارد هر چند كه اختلال اصلي در كونژوگه شدن بيليروبين است.
3) كاهش كونژوگاسيون بيليروبين
شامل 3 اختلال فاميلي است:
- سندرم ژيلبرت شايعترين آنهاست. حدود 3 تا 7% جمعيت سفيد پوست را در بر ميگيرد. در هنگام گرسنگي و دهيدراسيون بيليروبين سرم به 2 تا 3 برابر نرمال ميرسد ولي معمولاً زير 4mg/dl است در اين بيماران كاهش فعاليت آنزيم UDPG و كاهش جذب بيليروبين منجر به هيپربيليروبينمي ميشود.
- سندرم كريگلر نجار تيپ I : فعاليت آنزيم UDPG مطلقاً وجود ندارد. اين بيماران قادر به كونژوگاسيون و در نتيجه ترشح بيليروبين نيستند. ايجاد زردي شديد در نوزاداي ميكند (بيلي روبين بالاي 20mg/dl) اختلالات عصبي به علت كرن ايكتروس ايجاد ميشود و غالبا ًدر دوره شيرخوارگي يا كودكي منجر به مرگ ميشود تنها درمان موثر، پيوند كبد ارتوتوپيك ميباشد.
- سندرم كريگلر نجار تیپ II : تا حدودي از تيپ I شايعتر است. اين بيماران تا بزرگسالي زنده ميمانند و سطح بيليروبين آنها 6-25mg/dl است. كاهش فعاليت آنزيم UDPG وجود دارد فنوباربيتال باعث افزايش آنزيم ميشود و زردي را كاهش ميدهد.
- زردي فيزيولوژيك نوزادي: تأخير در توليد آنزيم UDPG منجر به زردي گذرا در نوزادي ميشود ممكن است دوره كوتاهي از فتوتراپي براي جلوگيري از كرن ايكتروس نياز باشد.
ب- هيپربیليروبينمي كونژوگه:
شامل ارثي نادر است: سندرم دوبين جانسون و سندرم روتور اين دو اختلال با زردي بدون علامت ظاهر ميشوند كه به طور تيپيك در دهه دوم زندگي بروز ميكند. در دوبين جانسون اختلال در ترشح بيليروبيني به صفرا وجود دارد. به نظر ميرسد سندرم روتور اختلال در ذخيره كبدي بيليروبين باشد. در سندرم دوبين جانسون كبد رنگدانه سياه دارد ولي براي تشخيص اين بيماريها معمولاً نيازي به بيوپسي كبد نيست. هر دوي آنها سير باليني خوش خيمي دارند. در بيماران دوبين جانسون با مصرف استروژن، بيليروبين بالا ميرود.
ج- افزايش بيلي روبين سرم همراه با اختلال ساير آزمونهاي كبدي
ميتواند بدليل اختلالات هپاتوسلولار يا بيماريهاي كلستاتيك باشد.
- اختلالات هپاتوسلولار
بيماريهاي سلول كبدي كه ميتوانند زردي ايجاد كنند شامل هپاتيتهاي ويروسي، داروها، سموم، الكل، ويلسون، هپاتيت اتوايمون سيروز كبدي هستند. معمولاً در مراحل حاد اين بيماريها، سطح آنزيمهاي كبد افزايش قابل توجه دارد. در صورت شك به بيماري سلولهاي كبدي، آزمونهاي مربوطه به تشخيص هر يك از اين موارد بايد درخواست شود.
- بيماريهاي كلستاتيك
هنگامي كه الگوي آزمونهاي كبدي يك اختلال كلستاتيك را مطرح ميكنند (افزايش قابل توجه آلكالن فسفاتاز) مرحله بعدي تعيين اين امر است كه كلستاز داخل يا خارج كبدي باشد معاينه و آزمايشگاه معمولاً در افتراق اين دو كمك كننده نيستند. آزمون مناسب بعدي استفاده از سونوگرافي است كه ميتواند اتساع مجاري صفراوي داخل و خارج كبد را تشخيص دهد. عدم وجود اتساع مجاري صفراوي، كلستاز داخل كبدي را مطرح ميكند و وجود اتساع مجاري صفراوي نشان دهنده كلستاز خارج كبدي ميباشد.
سونوگرافي ميتواند كلستاز خارج كبدي را نشان دهد اما در تشخيص محل يا علت انسداد، حساسيت كافي ندارد. آزمونهاي مناسب بعدي شامل CT اسكن و MRCP كه در ارزيابي سر پانكراس و تشخيص سنگ مجراي كلدوك از سونوگرافي بهتر هستند. روش اندوسكوپيك ERCP نه تنها در تشخيص سنگ مجراي كلدوك بسيار دقيق است بلكه بوسيله آن ميتوان مداخلات درماني نيز انجام داد. مثل خارج ساختن سنگ و گذاشتن stent.
علل كلستاز خارج كبدي را ميتوان به دو دسته خوشخيم و بدخيم تقسيم كرد.
علل خوشخيم شامل سنگ مجراي كلدوك، تنگيهاي صفراوي، كلانژيت اسكلروزان اوليه و بيملريهاي انگلي هستند.
علل بدخيم شامل كانسرسر پانكراس، كلانژيوكارسينوم، كانسركيسه صفرا، كانسر آمپول واتر و در گيري بدخيم غدد لنفاوي ناف كبد هستند.
در بيماران مبتلا به كلستاز داخل كبدي، تشخيص غالباً با آزمونهاي سرولوژيك و نمونه برداري كبدي معين ميشود. علل احتمالي كلستاز داخل كبدي زياد هستند. تعدادي از بيماريهايي كه با آسيب هپاتوسلولار تظاهر ميكنند ميتوانند كلستاز نيز ايجاد كنند. مثل هپاتيتCوBوA هپاتيت الكلي و عفونتهاي EBV,CMV.
ساير علل كلستاز داخل كبدي شامل داروها (استروئيدهاي ضد بارداري و آنابوليك،كلرپرومازين، بعضي آنتي بيوتيك ها...)، سيروز صفراوي اوليه، كلانژيت اسكلروزان اوليه، كلستاز خوشخيم و پيشرونده راجعه، كلستاز حاملگي، سپسيس، كلستاز خوشخيم پس از جراحي و بيماريهاي انفيلتراتيو مثل لنفوم هستند.
به طور خلاصه، اولين قدم در انجام اقدامات آزمايشگاهي تعيين اين امر است كه آيا بيمار افزايش منفرد بيليروبين سرم دارد يا هيپربيليروبينمي با ديگر اختلالات آزمونهاي كبدي همراه است.
در مورد اول بايد مشخص شودكه هيپربيليروبينمي از نوع كونژوگه است يا خير.
در مورد دوم بايد مشخص شود كه آيا بيماريهاي هپاتوسلولار است يا كلستاتيك.
در صورت وجود كلستاز بايد مشخص شود كه اختلال داخل كبدي يا خارج كبدي است. پاسخ به همه اين سوالات با گرفتن شرح حال، معاينه فيزيكي و تفسير بررسيهاي آزمايشگاهي و راديولوژيك امكان پذير است.
شرح حال
گرفتن يك شرح حال كامل مهم ترين قسمت ارزيابي بيمار مبتلا به زردي ميباشد. نكات زير بايد مورد توجه قرار گيرد: استفاده يا تماس با هر ماده شيميايي يا داروئي، انتقال خون، خالكوبي، فعاليت جنسي، مسافرت اخير، تماس با فرد دچار زردي، مصرف الكل، سابقه فاميلي زردي، وجود علائم همراه مانند درد مفصلي، درد عضلاني، بثورات پوستي، كاهش وزن، درد شكم، تب، خارش.
معاينه فيزيكي
نشانههاي بيماريهاي مزمن كبدي از جمله اسپايدرآنژيوما، اريتم پالمار، ژنيكوماستي بايد مورد توجه قرار گيرند. در معاينه شكم بايد به اندازه و قوام كبد، بزرگي طحال و وجود آسيت توجه شود. آسيت در حضور زردي نشان دهنده سيروز يا بدخيمي با انتشار به پريتوئن ميباشد. درد و تندرنس در ناحيه فوقاني راست شكم میتواند نشان دهنده كله سيستيت يا گاهي كلانژيت باشد.
آزمونهاي آزمايشگاهي
آزمونهاي مهم در بيماران با زردي شامل بيليروبين سرم، سطوح آمينوترانسفرازها، آلكالن فسفاتاز ، آلبومين وPT هستند.
در بيماران با آسيب هپاتوسلولار آنزيمهاي كبدي بطور غير متناسب با آلكالن فسفاتاز افزايش مييابند. در بيماران با كلستاز، سطح آلكالنفسفاتاز افزايش قابل توجهي مييابد.
پايين بودن آلبومين و طولاني بودنPT نشانه اختلال عملكرد كبد است (مانند سيروز كبدي و بد خيمي).
اين وبــلاگ محـل ارتبــاط مـا بـا شماست. براي حل مشــكلات پزشــكان عمـومـي با ما تماس گرفته و نظـرات، پيشنهـادات و انتقادات خود را مطرح نماييد